ECOTAG TELEVÍA

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INFORMACIÓN DE CUENTA

AUTORIZACIÓN ECOTAG TELEVÍA

OPERADORA CONCESIONARIA MEXIQUENSE S.A. DE C.V.
BOULEVARD MANUEL ÁVILA CAMACHO NO. 5, TORRE A, PISO 12,
FRACCIONAMIENTO LOMAS DE SOTELO, NAUCALPAN, C.P. 53390 ESTADO DE MÉXICO, MÉXICO.
RFC. OCM0505317MO

Nombre del titular del servicio TAG TeleVía (Nombre Completo)

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Concepto de recibo
Pago de servicio TeleVía

Nombre del usuario titular de la cuenta bancaria (Nombre Completo)

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Número de tarjeta

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Vigencia

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Tarjeta

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Banco

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Correo electrónico

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Confirmación de correo electrónico

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Teléfono de contacto

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IDENTIFICACIÓN OFICIAL

Imagen/Foto de la identificación oficial del titular de la tarjeta de crédito, ambos lados.*

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TARJETA DE CRÉDITO

Imagen/Foto de la tarjeta de crédito, donde se visualice el número de la tarjeta (ocultando CVV).

Seleccionar archivo

*Formatos permitidos .jpg, .jpeg, .png y .pdf, tamaño máximo 5MB.

× ¿Qué es el CVV o CVC de las tarjetas de crédito?
Es un grupo de 3 o 4 números que se encuentra al reverso de tu Tarjeta de Crédito (o al frente en el caso de American Express) y funciona como método de seguridad en transacciones en donde la tarjeta no está físicamente presente.

TARJETA DE CIRCULACIÓN

Imagen/Foto de tu tarjeta de circulación.
Seleccionar archivo

*Formatos permitidos .jpg, .jpeg, .png y .pdf, tamaño máximo 5MB

FORMATO DE AUTORIZACIÓN

Descarga y firma el formato de autorización EcoTag TeleVía aquí. Puedes imprimirlo para firmarlo o hacerlo digitalmente, te compartimos un manual con los pasos a seguir, ingresa aquí para visualizarlo.

Agregar formato firmado

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AUTORIZACIÓN ECOTAG

Autorizo al Banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos por los conceptos que en este se generen , con cargo a la cuenta bancaria identificada por la CLABE o número de tarjeta indicada al rubro. Convengo en que el Banco Receptor queda liberado de toda responsabilidad si el Emisor ejercitara acciones contra mí, derivados de la Ley o el Contrato que tengamos celebrado, y que el Banco Receptor no estará obligado a efectuar ninguna reclamación al Emisor; ni a interponer recursos de ninguna especia contra multas, sanciones o cobros indebidos, todo lo cual, en caso de ser necesario, será ejecutado por mí. El Banco Receptor tampoco será responsable si el Emisor no entregara oportunamente los comprobantes de servicios, o si los pagos se realizaran extemporáneamente por razones ajenas al Banco Receptor, el cual tendrá absoluta libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existieran fondos suficientes para cubrir uno o más de los pagos que le requiera el Emisor, o bien, esta estuviera bloqueada por algún motivo. Autorizo que todos los Tags que estén asociados en la misma cuenta efectuarán los cambios de la domiciliación solicitada. Autorizo que se realicen cobros a esta Tarjeta en caso de que la cuenta o tag indicado en este formato presente algún adeudo previo y/o futuro.

Autorizo

Fecha Autorización
01/01/2021

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